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确诊重疾却只按照轻度重疾赔偿,遭遇保险条款歧义句,有妙招

文 / 亚双义 2021-08-12 14:30:00 来源:亚汇网

明明确诊了恶性肿瘤,属于重大疾病,应该按照重大疾病的保额赔付,但是保险公司为什么却只同意按照轻度重疾保额赔付呢?要知道,轻度重疾跟重大疾病的赔付金额相差数倍。

[案号:(2021)吉04民终49号]

顾女士于2019年投保了一份新华人寿的重大疾病保险,基本保额为50000元。该保险约定,

确诊重大疾病赔付50000元;

确诊轻度重疾赔付10000元;

前10年确诊重疾额外给付关爱金25000元。

2020年4月,顾女士被确诊为“宫颈恶性肿瘤(IA1期)”,遂向新华保险申请理赔。

新华保险审核后,认为顾女士所患疾病不属于重大疾病,仅同意按照轻度重疾给付1万元。

这就让顾女士无法理解了,保险条款中,明确写明恶性肿瘤属于重大疾病,而且自己所患疾病也不属于保险条款列举的除外情形,为什么不按照重疾赔付,只能按照轻度重疾赔付呢?

保险公司给出的解释是:按照保险合同,需经病理学明确诊断为恶性肿瘤才符合恶性肿瘤的赔偿条件。但顾女士术前病理诊断不明确的情况下,术后病理未见癌细胞,按照保险合同约定,其术后病理连轻症都不符合。在这种情况下,给付了轻症保险金,已经充分履行了保险合同。

但是,顾女士的出院诊断中给出的临床诊断结果确确实实是“宫颈恶性肿瘤(IA1期)”。

那么问题来了,顾女士的重大疾病保险理赔,到底应该按照保险合同要求的病理学诊断作为依据,还是按照顾女士出院临床诊断结果作为依据呢?

经过法院审理,该保险条款原文内容为:“……经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”

当格式条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故该条款应解释为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。顾女士的出院诊断已经确诊原告所患疾病为宫颈恶性肿瘤(IA1期)。

所以,法院判决保险公司按照重大疾病赔偿顾女士,包括50000元重疾保险金+25000元关爱金,合计75000元。

关于这起理赔纠纷,既不能归咎于保险公司,也不能归咎于客户,纠纷完全是源于对保险条款的不同理解所致。而关于恶性肿瘤的定义,有统一的重疾定义使用规范,国内所有保险公司均是相同的

遇到这种情况,投保人不需要担心,因为保险合同属于格式条款,当格式条款理解出现争议时,应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所以,保险条款理解争议对于保险消费者不仅无害,而且有利。

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